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TJCE - Plano de saúde deve indenizar em R$ 10 mil idoso que teve tratamento domiciliar negado

10/01/2019

A Unimed Norte e Nordeste foi condenada ao pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais, por negar tratamento domiciliar (home care) a um idoso. A decisão, da juíza Ana Raquel Colares dos Santos, titular da 26ª Vara Cível de Fortaleza, também confirma integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida enquanto for necessária a prestação dos serviços. A sentença foi publicada no Diário da Justiça dessa segunda-feira (07/01).

Havendo indicação profissional conclusiva quanto à necessidade de realização do tratamento domiciliar, é indevida a recusa da operadora ré, salientando-se que compete aos especialistas a indicação do tratamento adequado ao paciente e não ao plano de saúde conferir juízo de valor restritivo, afirmou a magistrada na sentença.

Nos autos (nº 0180330-25.2015.8.06.0001), consta que o idoso é usuário do plano de saúde, estando em dia com suas obrigações contratuais. No final de julho de 2015, por estar com idade avançada (então com 80 anos) e saúde debilitada, seu médico indicou a realização do tratamento médico domiciliar home care, sendo que a Unimed negou-se a disponibilizar todos os serviços necessários.

Diante dos fatos, ele ingressou na Justiça com pedido de antecipação de tutela (que foi deferido), para que a operadora disponibilizasse e custeasse imediatamente a internação domiciliar com os respectivos serviços (home care), conforme descrito no relatório médico. Também pediu a condenação por danos morais e que fosse tornada definitiva a tutela antecipada.

Na contestação, a Unimed Norte e Nordeste alegou que: o atendimento domiciliar não estava previsto no rol de procedimento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na cobertura ajustada entre as partes; não poderia o Estado atribuir ao ente particular a sua obrigação de prestar assistência integral e ilimitada à saúde e ausência dos pressupostos da obrigação de indenizar por danos morais.

A juíza explicou que, no caso, o contrato deverá ser interpretado de modo mais favorável ao consumidor hipossuficiente que pleiteava a assistência domiciliar, por meio de serviço de home care, contudo, teve o pedido negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que a modalidade não consta no rol de procedimentos da ANS.

Ainda segundo a magistrada, a cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre tão somente da regulamentação específica da Lei nº 9.656/98, bem não como se circunscreve aos procedimentos listados no rol de serviços médicos editados pela ANS, uma vez que, em respeito ao princípio orientador e unificador de todo o sistema jurídico (dignidade da pessoa humana), os procedimentos, exames e tratamentos amparados pelo contrato de saúde de natureza existencial não poderão ser limitados sem previsão legal restritiva de direitos.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Ceará







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